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主持一级防护用药时机，卒中风险可权贵镌汰

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撰文 | 褚晓凡

一级防护服用他汀类药物可权贵镌汰卒中风险，

但最好侵犯本事却难以主持

血脂戒指关于卒中的防护越来越进击。当今的推敲证据：每镌汰1mmol/L的低密度脂卵白胆固醇，脑卒中的风险可镌汰21.1%。若是在使用他汀类药物基础上集结胆固醇经受阻碍剂与单用他汀类药物比拟，可权贵镌汰缺血性卒中再发风险48%，镌汰系数类型脑卒中再发风险40%。关于卒中二级防护服用他汀类药物大众莫得疑问，但卒中一级防护中什么本事使用降血脂药物却很难主持。

脑卒中一级防护中使用降血脂药物，即是针对莫得发生过脑卒中但具有心脑血管疾病风险的东说念主群使用降脂药物。表面上提及来容易，但试验操作起来至极勤奋，就口角常有熏陶的专科医师偶而也要反复辩论和评估。毕竟给一个看似健康的东说念主遥远服用降脂药物，莫得充分的情理和根据劝服不了患者及家属。在门诊频频遭遇这么的医师，只是因为患者头痛和头晕，莫得给患者作念仔细评估，就给患者使用他汀类药物，情理是能防护脑卒中。

血压升高很容易检测到，患者也邃晓其危害，大大皆会领受降血压调养。血压镌汰后，血压对动脉的损害也会随之镌汰。而血脂（尤其低密度脂卵白胆固醇）对患者动脉的损害是一个漫长的经过，好多患者在发生卒中时动脉硬化也曾至极严重，不少东说念主可能也曾有动脉局促以至动脉禁闭，此时再予以降血脂的侵犯为时已晚，逆动弹脉的局促和禁闭口角常勤奋的。

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念念要戒指动脉硬化的发挥，提前予以降脂药物无疑是最好的弃取？关联词什么时机吃降血脂药物？若是从发生卒中往前追溯，短则几个月，长可达几十年之久（如家眷性高胆固醇血症），这亦然弃取最好侵犯本事点给药的勤奋之处。

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指南2023“指破迷团”：准确的风险评估是合理用药的前提

脑卒中一级防护中奈何主持他汀类药物的使用时机？不同患者的危机进度不一，故是否服药，所用药物也各有各异。中国血脂责罚指南（2023 年）中提到了奈何对存在卒中危狡饰素的患者进行风险评估。将风险进度细目，便可知是否需要服用降脂药物了。

1

动脉粥样硬化性心血管疾病风险评估

最初对有ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）风险的东说念主群进行评估，共分为低危、中危、高危、极高危、超高危5个品级。曾发生过心脑血管疾病的东说念主群基本皆是极高危、超高危东说念主群。而稳健ASCVD一级防护的东说念主群基本上皆是低危、中危、高危东说念主群。

2

可平直列为ASCVD 的高风险东说念主群

尽管莫得得过心脑血管疾病，但如有以下三类情况的患者可平直列为ASCVD 高风险东说念主群，毋庸进行评估平直进行血脂侵犯调养。

①低密度脂卵白胆固醇≥ 4.9 mmol/L或总胆固≥7.2mmol/L；

② 糖尿病患者（年事≥ 40 岁）；

③慢性肾功能穷乏3-4期。

3

10年ASCVD发病危机评估

若是莫得以上三种情况不错进行10年ASCVD发病危机评估。

10年ASCVD发病危机评估

低危：10年发病平均风险＜5%；

中危：发病平均风险5%-9%；

高危：

（1）发病平均风险≥10%；

（2）ASCVD10年发病风险为中危的东说念主群，但年事＜55 岁，具有以下苟且2个或2个以上危狡饰素者，不错判定ASCVD风险为高危：

①放松压≥ 160 mmHg或舒张压≥ 100mmHg；

② 非HDL-C ≥ 5.2 mmol/L；

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③HDL-C ＜ 1.0mmol/L；

④体重指数≥ 28 kg/m2；

⑥抽烟。

不同风险品级，应该弃取什么侵犯姿色呢？

➤低危东说念主群：

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关于ASCVD10年发病风险为低危（＜ 5%）的不错进行改革生存姿色的侵犯。

➤中危东说念主群：

其实关于风险评估为中危风险的东说念主群，是否启动他汀类药物调养偶而难以细目。这种情况下可辩论招引ASCVD风险增强要素，若是吞并有多个风险增强要素时可按高危东说念主群处理。风险增强要素如下：

（1）进击靶器官损害的笔据：如冠状动脉硬化进度；颈动脉内膜中层厚度≥0.9mm 或存在颈动脉粥样斑块；踝/ 臂血压指数＜0.9；左心室肥厚；室拒绝厚度≥11mm等。

（2）血清生物象征物的笔据：

①非HDL-C≥4.9mmol/L（非HDL-C 是指血液中除 HDL除外其他脂卵白所含胆固醇的总数，包括VLDL、IDL、LDL和 Lp(a)中的胆固醇）；

②ApoB≥1.3 g/L；

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③Lp(a)≥500mg/L；

④TG≥2.3mmol/L；

⑤高敏C反映卵白≥2.0mg/L。

（3）其他： 肥美或腹部肥美； 早发心血管疾病家眷史[发病年事＜55/65岁（男性/ 女性）]

➤高危东说念主群：

关于高危东说念主群需要同期进行生存姿色和药物侵犯

奈何选择降脂药物？血脂降到什么水平呢？

奈何使用降血脂药物？

若是把镌汰LDL-C为主要戒指指主义话，常用的调养应最初选择中等剂量他汀类药物为驱动调养； 若是单用他汀类药物后LDL-C水平依未能达标时应试虑集结胆固醇经受阻碍剂（依折麦布等）和（或）PCSK9 阻碍剂（如依洛尤单抗和小干扰RNA药物英克西兰）； 他汀类药物调养后 TG仍然升高的高危ASCVD 患者可集结高纯度二十碳五烯酸（eicosapentaenoic acid，EPA）或高纯度ω-3 脂肪酸、普罗布考、贝特类药物、胆酸螯合剂以镌汰ASCVD 风险。

应该把血脂镌汰到什么水平？

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低危风险东说念主群低密度脂卵白胆固醇应镌汰至＜3.4mmol/L；中、高危风险东说念主群低密度脂卵白胆固醇应镌汰至 ＜2.6mmol/L；极高危风险东说念主群低密度脂卵白胆固醇应镌汰＜1.8mmol/L，较基线镌汰幅度＞50% ；超高危风险东说念主群低密度脂卵白胆固醇应镌汰＜1.4mmol/L，较基线镌汰幅度＞50%。

因为在一级防护中具有极高危和超高危风险的病东说念主未几，因此LDL-C水平可戒指在＜2.6mmol/L。关联词若是有冠状动脉和颈动脉较大斑块，且动脉局促荒芜50%以上，可按极高危处理LDL-C水平戒指在＜1.8mmol/L。

小结

简而言之，莫得发生过心脑血管疾病的东说念主，念念知说念需不需要使用降脂药物？不错我方测一下ASCVD10年发病风险，若是平均风险≥10%为高危，LDL-C要镌汰至＜ 2.6mmol/L。平均风险为5%-9%时可判定为中危风险，若是伴有多个导致心脑血管疾病的危狡饰素如冠状动脉和颈动脉粥样硬化斑块、肥美、抽烟、家眷史等大致有进击器官损害的笔据，不错按高危风险处理，此时LDL-C也要镌汰至＜ 2.6 mmol/L。虽然，通过生存姿色改革血脂达主义东说念主不错暂不吃药，但不成达标者就需要吃药了。

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